Schmerzambulanz / Schmerzpraxis
Dres. med. Martin Krumbeck* und Rolf Leeser*
Ärzte für Anästhesie, Spezielle Schmerztherapie
Schönbornstr.10, 97980 Bad Mergentheim
im Gebäude der SCHMERZKLINIK BAD MERGENTHEIM
Tel.: 07931-5493-51 - Fax 5493-50 - E-Mail: schmerzklinik@schmerzklinik.com

Wir informieren über den

Hinter der Beschwerdeangabe "(chronischer) Schmerz im Bein" können sich vielfältige Erkrankungen verbergen.

1) Schmerz im Bein der von Blutgefäßen (Schlagadern, Adern) ausgeht.

Schmerz im Bein bei arteriellen (= die Schlagadern betreffende) Erkrankungen:  
Arterielle Durchblu tungsstörungen können sowohl organisch (= als Erkrankung die Blutgefäße selbst betreffend) als auch funktionell-vasospastisch (= überschießende Gefäßverengung) bedingt sein. Dabei sind fließende Übergänge wie beim Ergot ismus (siehe unten) oder dem Mor bus Rayna ud (siehe unten) möglich. 
Die Symptome (= Krankheitszeichen) der organischen arteriellen Durchblu tungsstörungen hängen vom Ausmaß der Stenosierung (= Verengung) ab, aber auch davon, wie rasch sich diese entwickelt, denn bei langsamem Fortschreiten können sich Kollateralen (= Gefäße, die eine Verengung umgehen) bilden. 
Deshalb reicht die klinische Symptomatik (= Krankheitszeichen) von einer unbestimmten Mißempfindung in den Bei nen über die klassische Claudicat io intermit tens (= Schau fensterkrankheit) bis zu einem heftigen akuten Schmerz, verursacht durch eine Embolie (= plötzlicher Gefäßverschluß). Bei Belastung zunehmender Schmerz, Blässe und Untertemperatur der Haut, abgeschwächte oder fehlende periphere Pulse und Neigung zu Nekrosen (= abgestorbenes Gewebe) (hpts. Fü ße oder Händ e) sind die charakteristischen Merkmale. 
Patienten mit einem Schmerz im Bein bei obliterierender Atherosklerose (= zum Verschluß führende Verhärtung des Gefäßbindegewebes) weisen in der Regel die bekannten Herz-Kreislauf-Risikofaktoren wie Nikotinmißbrauch, hoher Blutdruck und Fettstoffwechselstörungen auf. 
Manifestiert sich die Krankheit in relativ jugendlichem Alter, vor allem bei Männern, muß bei exzessivem Nikotinmißbrauch an eine Thrombangi tis obliterans (= Blutgefäßwandentzündung, die zum Verschluß führt) gedacht werden. Ätiologisch (= bezüglich einer Ursache) wird eine Autoimmunreaktion ( = gegen körpereigene Stoffe gerichtete Antikörper) vermutet. 
Arterielle Durchblu tungsstörungen bei Diabetikern sind meist mit einer Pol yneuropathie kombiniert, die sehr häufig im Vordergrund steht. Sie äußert sich zunächst in Kribbelparästhesien (= kribbelnde, z.T. auch schmerzhafte Mißempfindungen), später in einem brennenden Schmerz, oft sockenförmig und schließlich in Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit). Auch kommt es zu Wadenkräm pfe.
Beim Morbus Rayna ud bzw. dem Rayna ud-Syndrom, das häufig bei Kollagenosen (z.B. Sklerodermie) (= verhärtende Bindegewebsveränderungen) auftritt, führen Gefäßspasmen zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr einzelner Gl ieder und damit zu einem Schmerz, bevorzugt im Bein, in schweren Fällen sind auch Nekrosen (= Absterben von Körpergewebe) möglich. 
Ein Schmerz in den Ar men oder Bei nen wie bei der arteriellen Versch lußkrankheit, die bei üblicherweise fehlenden Risikofaktoren vor allem von Frauen im jüngeren oder mittleren Alter angegeben werden, kann Folge eines Ergot ismus (= Vergiftung durch "Mutterkorn") sein. Deshalb ist die Frage nach einer Migränevorgeschichte mit Mißbrauch von Ergotam in (= ein Mittel gegen den akuten Mi gräneschmerz) zwingend.

Schmerz im Bein bei venösen (= die Adern betreffende) Erkrankungen:  
Häufigste Störung des venösen Systems ist die chronisch venöse Insuffizienz auf der Grundlage einer venösen Abflußstörung. Diese Stauung äußert sich in tagsüber zunehmendem Schwere- und Schmerzgefühl sowie in Schwellungen im Bein. Eine venöse Insuffizienz liegt vor, wenn der Knöchelumfang morgens und abends um mehr als 1,5 cm differiert. Bei der klinischen Untersuchung fallen eine Varikosis (= dichtes Geflecht oberflächlicher Krampfadern), eine livide (= bläuliche, fahle) Verfärbung der Haut, Ödem (= Schwellung) und Pigmentstörungen auf. Bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung kann es zu ausgedehnten trophischen (= mit Zeichen einer Mangelernährung einhergehenden) Störungen mit Ul cera cru ris (= Bein-Geschwü r, offen es Bein) kommen, begleitet von einem hartnäckigen Ven en-Schmerz. 
Häufiger verbleibt nach einer akuten Thrombophlebi tis (= Venenentzündung mit Verschluß durch Blutgerinnsel) oder Thrombose (= Bildung von Blutgerinnsel) ein hartnäckiger und oft auch heftiger Ven en-Schmerz aufgrund eines sog. postthrombotischen Syndroms (= Krankheitszeichen die auf eine vorangegangene Thrombose zurückzuführen sind).

2) Schmerz im Bein aufgrund einer Störung / Erkrankung 
    des Isch ias (Nervus isch iadicus) und seiner Endäste

Der Begriff "Isch ialgie" beschreibt einen Schmerz im Bein, der im Verlauf des Isch iasnervs (Ges äß, rückwärtiger Ober-, äußerer und hinterer Unterschen kel sowie Fu ß bis zur Großzehe vor) auftritt, wobei der Schmerz aber nicht den kompletten Nervenverlauf umfassen muss, sondern es können je nach Ursache auch einzelne Abschnitte betroffen sein. 
Eine der häufigsten Ursachen für einen Schmerz im Bein im Ausbreitungsgebiet des N. isch iadicus ist der periphere Projekt ionsschmerz (= mehr oberflächliche Schmerzausstrahlung bzw. Schmerzverlagerung) bei Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der spinalen (= das Rückenmark betreffenden) Ner venwurzeln L4-S3. Eine Isch ialgie aufgrund dieser Schmerzursache geht meist, aber nicht zwingend, mit einem Schmerz im Lumbalbereich (Lu mbalgie) einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann Lumboisch ialgie. 
Die echte Isch ias-Neuralg ie (Isch iadikus-Neuralg ie), als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch einen attackenförmigen Schmerz im Bein von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs ist selten. 
Nicht selten entsteht ein Isch ias-Schmerz infolge von Verletzungen oder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüf te und des Oberschenkels. Meist bestehen dann ein Dauerschmerz bzw. länger anhaltende Schmerzepisoden.
Ein Schmerz im Bein kann auch durch falsch gesetzte Spritzen ins Ges äß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausa lgie (= typischer Schmerz nach einer Nerv enverletzung) ähnlich (brennender Schmerzcharakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen). 
Eine schmerzhafte Neur itis (Ner venentzündung) des Isch ias kann durch die Zuckerkrankheit (auch im Rahmen einer Pol yneuropathie) oder auch durch Alkoholmißbrauch entstehen. Der länger anhaltende Schmerz im Bein tritt bei dieser Ursache meist beidseitig auf. 
Auch Vergiftungen mit einem Schwermetall (z.B. Thallium, Blei, DDT) können im Sinne einer Neur itis zu Isch ialgie und damit zu einem Schmerz im Bein führen. Typisch sind dabei motorische und sensible (= die Muskelkraft und die Empfindung betreffende) Störungen oder gar Ausfälle.

Ein isolierter Schmerz im Bein im Bereich der Unterschenkelaußenseite und des Fußrückens kann auf ein Fib ulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib ulaköpfchen (= Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N. peroneus communis (= ein Nervenast des Is chias) unmittelbar am Knoc hen und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich. Für ein Fib ulaköpfchen-Syndrom ist ein nach unten ausstrahlender Schmerz bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des Wadenbeins typisch. 
Das subakute oder chronische Ti bialis anterior-Syndrom, ebenfalls ein sog. Komp ressionssyndrom, geht mit einem Schmerz an der Schienbeinvorderseite einher, verursacht durch eine Nervenkomp ression in der Tibialisloge (= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit).  
Das akute Ti bialis anterior-Syndrom ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch Spaltung der bindegewebigen Muskelumhüllung).
Das vordere Ta rsal tunnel-Syndrom entsteht am Fu ßrücken durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des  Is chias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt die Beschwerden am Fu ßrücken. 
Das hintere Ta rsal tunnel-Syndrom, ebenfalls ein sog. Komp ressionssyndrom,  entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fers enbein). Typischerweise tritt ein Schmerz und Gefühlsstörungen an der Fu ßsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf. 
Die Mort on-Neuralgie, eine sog. Metata rsalgie (= Mittelfu ßschmerz) ist auf eine Neurombildung (= gutartige Nervenauftreibung) durch Druck auf die Nn. digitales II-IV (= Nerv en, die die Zeh en versorgen) zurückzuführen. Die Patienten klagen über einen brennenden Schmerz im Bereich der vorderen Fu ßsohle. Der brennen de Schmerzcharakter gibt Anlaß zur Verwechslung mit einer Sympat halgie (= Schmerz aufgrund einer Reizung des unwillkürlichen Nervensystems).

3)  Schmerz im Bein (chronischer) aufgrund einer Störung / Erkrankung des vorderen 
     Oberschenkelnervs (Nervus femoralis) und seiner Endäste

Irritationen und Schädigungen des vorderen Oberschenkelnervs (N. femoral is) können entsprechend dem ausgedehnten Versorgungsbereich zu vielfältigen Beschwerden im Bein führen. 
Der Nerv versorgt sensorisch (= die Empfindlichkeit betreffend) die Vorderseite und die mehr untere Innenseite des Oberschenkels sowie die mittlere Knieregion und streifenförmig die Haut an der inneren und vorderen Fläche des Unterschenkels bis zum inneren Fu ßrand (N. saphenus (= Endast des N. femoralis)). Im Verlauf des vorderen Oberschenkelnervs (N. femoralis) gibt es aber bevorzugte typische Irritations- oder Schädigungslokalisationen:

4)  Schmerz im Bein aufgrund einer Störung / Erkrankung von (anderen) Ner ven 
     des Pl exus lumbal is (= Nervengeflecht der mehr oberen Lendenwir belsäule)

Die Meralg ia paraesthetica ist eine isolierte Neur itis (= Nerv enentzündung) des Nervus cutaneus femoris lateralis und äußert sich in einem brennenden Schmerz im Bein und Empfindungsstörungen an der Oberschenkelaußenseite sowie Druckschmerz einwärts vom vorderen oberen Darmbeinstachel.
Ursachen: mechanisch (Komp ressionssyndrom, bedingt durch Druck unter dem Leistenband oder auch Druck- oder Zugeffekte im Nervenverlauf, v.a. am Austrittsort aus dem Becke n), toxisch (= durch Gifteinwirkung verursacht) z.B. bei Alkoholismus, infektiös (= durch Ansteckung verursacht) z.B. bei Syphilis. 
Schmerz im Bein in Folge einer Störung oder Schädigung des Nervus obturatorius: 
Entsprechend dem Versorgungsgebiet tritt ein Schmerz und Parästhesien (= schmerzhafte Mißempfindungen) im Bereich des mehr unteren und inneren Oberschenkels mit Ausstrahlung ins innere und untere Kniegelen k auf. In seinem relativ achsennahen Verlauf kann der Nerv durch benachbarte Prozesse geschädigt werden: z.B. Bandscheibenvor fall, Störungen im Bereich des M. psoas (= Mus kel im Becke n) und Prozesse im kleinen Becke n. Auch bei Beckenbrüchen ist der Nerv gefährdet. 
Das seltene War tenberg-Synd rom ist durch einen wandernden Schmerz im Bein gekennzeichnet, der im Versorgungsbereich des N. obturatorius (Oberschenkelinnenseite), N. cutaneus femoris lateralis (Oberschenkelaußenseite) und N. femoralis (vorderer Ober- sowie innerer und vorderer Unterschen kel) auftritt. Typischerweise kommen Beschwerden in der oberen Extrem ität (bevorzugt Schul ter und H a nd) hinzu. Die Ätiologie (= Ursache) und Pathogenese (= Entstehung / Entwicklung) dieser wandernden Pol yneur itis (= En tzündung mehrerer Ner v en) sind unbekannt.

Behandlung bei einem Schmerz im Bein (chronischer):  
Je nach Ursache eines Beinschmerzes gibt es oft eine auf die Grundkrankheit abgestimmte Therapie (z.B. optimierte Zuckereinstellung bei diabetischer Pol yneuropathie). Häufiger reicht diese aber nicht aus, um das Hauptproblem, nämlich den Schmerz, zu beherrschen. Dann sind allgemeine schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten. Ein Dauerschmerz erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. Die auch für einen Schmerz im Bein üblichen Therapieverfahren der Speziellen Schmerztherapie sind:

Wenn ein chronischer Schmerz im Bein längerfristig besteht, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei einem Schmerz, der auf eine verminderte Blutversorgung, auf entzündliche oder auch degenerative Prozesse zurückzuführen ist, hilfreich ist.

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* Dr. (Univ. Padua) Krumbeck und Dr. Leeser sind freiberuflich als leitende Ärzte in der Schmerzklinik Bad Mergentheim tätig.

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