KNIEGELENKSCHMERZEN
chronische Kniegelenkschmerzen

Das Kniege lenk ist das größte Gelen k des Körpers. Es besteht aus drei Anteilen:

1. Mediales Tibiofemoralgelenk (= inneres Gelen k zwischen Sch ienbein und Oberschen kel)

2. Laterales Tibiofemoralgelenk (= äußeres Gelen k zwischen Sch ienbein und Oberschen kel)

3. Femoropatellargelenk (= Gelen k zwischen Kniescheibe u. Oberschen kel)

Aufgrund des komplizierten Kapselbandapparates ist das Kniege lenk besonders anfällig für Verletzungen und damit Kniegelenkschmerzen, häufig bei sportlichen Aktivitäten.

Die weitaus häufigste Ursache für chronische Kniegelenkschmerzen ist jedoch eine Arthrose, eine vorwiegend degenerative (= abnutzungsbedingte) Gelen kerkrankung, die (mit großen Schwankungen) erst mit zunehmendem Alter auftritt. 

Bei der sog. Art hrosis def or mans (Art hropathia def or mans) bestehen chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenkveränderungen infolge eines Mißverhältnisses von Tragfähigkeit und Belastungen. 
Betroffen sind vor allem das Hüft- und Kniege lenk. 

Die Ausbildung einer Arth rose und der damit verbundenen Kniegelenkschmerzen kann durch mehrere Faktoren begünstigt werden. So z.B. Überlastungen ( z.B. beim Fliesenleger), Vorschädigungen infolge eines Unfalls oder auch eigenständige Gelen ksentzündungen (Arthrit is). Darüber hinaus können auch permanente Fehlbelastungen z.B. bei Fehlstellung der Bei ne (X- oder O-Bei ne) zu einer Arth rose im  und damit zu Kniegelenkschmerzen führen. Zur Prävention (= Vorbeugung) dieser Kniegelenkschmerzen sollten deshalb präarthrotische (= einer Ar throse vorausgehenden, eine Arthrose begünstigende) Deformitäten (= Fehlbildungen) beseitigt werden.

In den letzten Jahren hat die operative Behandlung der Kniegelenkschmerzen bei Arthrose große Bedeutung erlangt. Folgende Methoden stehen zur Verfügung:

1. Synovektomie: Die operative Entfernung der Innenhaut der Gelenkkapsel, wenn diese sich immer wieder entzündet und zu sog. Gelenksergüssen führt

2. Umstellungsosteotomie: Die operative Beseitigung von Fehlstellungen zur Wiederherstellung physiologischer (= natürlicher) Achsenverhältnisse am arthrotisch vorgeschädigten Gelen k

3. Gelenkersatz durch Endoprothesen aus Kunststoff oder Metall

Auch die Patella (Kniescheibe) kann für chronische Kniegelenkschmerzen ursächlich sein. Sie artikuliert (= eine gelenkige Verbindung herstellen) im Kniegelen k mit dem distalen Femur (= unterer Teil des Oberschenkelknochens). Folgende Störungen können zu Kniegelenkschmerzen führen:

1. Chondropat hia patel lae (= Knorpelerweichung hinter der Kniescheibe)

2. Patellaluxation (= Kniescheibenverrenkung)

3. Tanzende Patella bei Kniegelenkerguß (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung im Gelen k)

4. Osteopathia patel lae (Patellaspitzennekrose (= Absterben von Knorpelgewebe))

Eine weitere Ursache für Kniegelenkschmerzen ist eine Meniskopathie (= vorzeitige Degeneration der Gelenkzwischenscheibe), hervorgerufen durch eine Verletzung, aber auch durch Alterungsvorgänge.

Eher selten können auch Tumore zu Kniegelenkschmerzen führen, meist gehen diese von der Innenhaut der Gelenkkapsel (Membrana synovialis) oder von der Gelenkkapsel selbst aus. An gutartigen Tumoren kommen vor: 

• Lipome (= Fettgewebsgeschwulste), 

• Fibrome (= Bindegewebsgeschwulste) oder 

• Hämangiome (= Wucherungen von Blutgefäßen).

Bösartig ist das maligne Synovialom. 
Besonders bei Kinder und Jugendlichen ist daran zu denken, daß Kniegelenkschmerzen als zunächst einziges Symptom (= Krankheitszeichen) auch bei einem Tumor in den benachbarten Kn ochen (Ober- und Unterschen kel)auftreten können.

Zu Kniegelenkschmerzen kommt es auch bei einer Gelen kentzündung (Gonarthrit is) infolge einer Systemerkrankung. I.d.R. sind dann aber mehrere Gelen ke betroffen. Als Ursache dominieren rheumatische bzw. rheumatoide (= rheumaähnliche) Prozesse.
 
Im Jugendalter können Gelen k- bzw. Kniegelenkschmerzen im Rahmen einer systemischen juvenilen chronischen Arthrit is (Still Syndrom) auftreten, eine meist symmetrisch verteilte Polyarthrit is (= En tzündung in mehreren Gelen ken). Begleitende Krankheitszeichen sind Fieber, Milz- und Lebervergrößerung sowie Lymphknotenschwellungen. 

Bei oder nach Infektionskrankheiten (z.B. Masern, Mumps, Röteln, Windpocken) kann es ebenfalls zu Gelen k- bzw. Kniegelenkschmerzen kommen, sog. parainfekt iöse reaktive Arthrit iden.

Behandlung der Kniegelenkschmerzen: 
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die geklagten Schmerzen ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden. 
Dazu Beispiele: Werden die Kniegelenkschmerzen durch eine Einklemmung des Meniskus (= Gelenkzwischenscheibe) verursacht, oft mit einer Bewegungssperre einhergehend, so hilft meist nur ein operativer Eingriff in Form einer Kniespiegelung. Sind die Kniegelenkschmerzen Folge eines bereits weitgehend zerstörten Gelenkes, so kommt eigentlich nur die operative Einpflanzung einer sog. Endoprothese in Frage. 
Bei rheumatisch bedingten Kniegelenkschmerzen überläßt der Schmerztherapeut die medikamentös/ systemische Grundbehandlung dem erfahrenen Rheumatologen. 
Verbleiben nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch Kniegelenkschmerzen, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei Dauerschmerzen praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern:

Medikamentöse Behandlung der Kniegelenkschmerzen: 
Akut und subakut können bei Kniegelenkschmerzen zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren Celecoxib (Celebrex®) und Rofecoxib (Vioxx®). Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei Kniegelenkschmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Kniegelenkschmerzen hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Kniegelenkschmerzen (chronische):
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das schmerzhafte Kniege lenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. Das Kniege lenk kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen bei Kniegelenkschmerzen wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des vorderen Oberschenkelnervs (N. femoralis) in Frage, in hartnäckigen Fällen auch kontinuierlich mit Katheter*.  
Grundsätzlich wird das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) jeweils so verdünnt verabreicht, daß nur die Sensibilität (= u.a. Schmerzempfindung) betroffen ist, die Motorik (= Muskelfunktion) aber erhalten bleibt und damit begleitend intensive, gelenkfunktionserhaltende sowie funktionsfördernde krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich sind, bzw. bei stärkeren Schmerzen durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) erst möglich werden.
Nervenblockaden haben darüber hinaus einen sehr günstigen Nebeneffekt. Durch die gleichzeitige Blockade vegetativer Nervenfaseranteile kommt es im korrespondierenden Gewebebereich zu einer sehr deutlichen Mehrdurchblutung, die jedem entzündlich/ degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung nicht nur symptomatisch (= nicht nur auf den Schmerz gerichtet), sondern fast schon kurativ (= heilend).

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. 
In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden.

Physikalische Therapie bei Kniegelenkschmerzen: 
Auch eine Elektrostimulation kann bei Kniegelenkschmerzen eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten mit Kniegelenkschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Kniegelenkschmerzen lindern. 
Die Verordnung von gewöhnlichen Massagen ist auch bei Kniegelenkschmerzen nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist bei Kniegelenkschmerzen aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.

Andere Therapiemaßnahmen bei Kniegelenkschmerzen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung chronischer Kniegelenkschmerzen nicht unerwähnt bleiben. Auch eine Magnetfeldtherapie kann hilfreich sein.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei chronischen Kniegelenkschmerzen ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

Wenn chronische Kniegelenkschmerzen längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

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